日前，国务院常务会议召开，审议通过《全链条支持创新药发展实施方案》。会议指出，发展创新药关系医药产业发展，关系人民健康福祉。要全链条强化政策保障，统筹用好价格管理、医保支付、商业保险、药品配备使用、投融资等政策，优化审评审批和医疗机构考核机制，合力助推创新药突破发展。要调动各方面科技创新资源，强化新药创制基础研究，夯实我国创新药发展根基。
对外经贸大学创新与风险管理研究中心副主任龙格表示，作为顶层设计，《全链条支持创新药发展实施方案》对于大健康行业、创新药械行业、商业保险业都是重大利好。就保险业而言，将对产品、服务和投资等多方面形成利好。
创新药多元支付保障体系不断完善
上海镁信健康科技集团股份有限公司的创始人兼首席执行官张小栋表示，“老龄化”为医疗医药与保险产业带来了巨大的发展机遇和挑战。构建多元支付体系对于提高中国家庭的医疗健康保障至关重要。随着科技的迅猛发展，中国生物医药技术的进步带来了众多先进医疗技术和创新器械的上市，而如何快速将这些成果快速惠及至中国家庭，已成为行业共同关注的焦点。
有业内人士告诉记者，《全链条支持创新药发展实施方案（征求意见稿）》曾提及探索建立创新药医保支付新方式、完善创新药多元支付保障体系等。
在完善创新药多元支付保障体系方面。支持符合条件的商业保险公司依法依规利用医疗、医保数据，开发覆盖创新药的商业健康保险产品。完善商业健康保险个人所得税优惠政策，允许使用基本医保个人账户结余资金为个人及家庭成员购买相关保险，重点地区探索通过创新药补充支付专项基金给予城市定制型保险保费补贴，支持商业保险将更多创新药纳入保障范围。
在业内看来，随着顶层设计的推出，商保与创新药融合发展有望加速。张小栋认为，多元支付机制的建立对于解决先进医疗和创新药械的“最后一公里”问题至关重要。这一机制不仅为创新药械的商业化提供了有效途径，促进中国生物医药产业发展，也进一步赋能了商业保险产品的创新，扩大了其覆盖范围。张小栋进一步指出，医保与商业保险的进一步联动，为构建一个更加完善的多层次医疗保障体系奠定了坚实的基础。
此前，一些地方也推出过创新药相关支持政策。2023年7月，上海市医保局等七部门联合印发《上海市进一步完善多元支付机制支持创新药械发展的若干措施》，提出9大类、28条重点支持措施。包括多方合作加强商业健康保险产品供给、数据赋能支持商业健康保险产品开发、加大购买商业健康保险政策支持力度等。
《上海市进一步完善多元支付机制支持创新药械发展的若干措施》
上海市医疗保障局局长夏科家对此表示，“商业健康保险是多层次医保体系的重要组成部分。引导并支持商业健康保险充分发挥好补充保障作用，将有效推动上海多层次医疗保障体系建设。”
商业保险对创新药覆盖扩大，但仍有不足之处
据了解，目前多种形态的商业健康险都为创新药提供保障。其中，惠民保、百万医疗险及特药险是对创新药的支付贡献较大的商业健康险产品形态。据中再寿险、BCG和镁信健康测算，商业健康险对创新药的支付总额约74亿元，约占创新药市场规模的5.3%。其中，惠民保的支付贡献约21%，医疗险的支付贡献约30%，疾病险的支付贡献约49%（间接支付为主）。
《中国商业健康险创新药支付白皮书（2024）》显示，截至2023年，超过90%的惠民保产品包含特药责任。从药品纳入的绝对数量来看，2020年至2023年呈现逐年增长的趋势，2023年药品纳入绝对数量达到550个。
目前市场主力在售百万医疗险产品中，绝大多数都包含院外特药附加责任（或以单独附加险的形式供客户选择）且以目录形式管理特药责任的范围。在商业医疗保险中，创新药纳入的绝对数量自2019年起呈现稳步上升趋势。截至2023年，共纳入441种药品。
从保险赔付看，2023年惠民保对创新药的总体支付金额预估达到15亿元，约占当前创新药总支出的1.1%。2023年包含特药责任的商业医疗险对创新药的支付金额预估达到22亿元，约占当前创新药总支出的1.6%。
近年来，商保对创新药的覆盖不断扩大，但在业内看来，商业健康险要成为创新药更主要的支付支柱，仍有不足之处，如特药目录与医保尚未有效衔接。北京大学中国保险与社会保障研究中心专家委员会委员朱俊生此前表示，惠民保药品目录246个肿瘤创新药当中，50%是基本医保已经纳入的，罕见药当中有40%基本医保已经纳入，这和“惠民保与基本医保相衔接”的定位不符。
此外，带病体人群的医疗和用药需求巨大，但是目前针对带病体的保险仍然处在探索阶段，从参保数量和覆盖疾病的多样性上还比较有限，难以充分满足带病体人群的药品保障需求。对于带病体可保可赔的惠民保而言，既往症人群报销比例低，难以显著降低患者的自付比例也是一大不足。从出险客户的类型分析，惠民保项目中，一般健康体出险客户人均药品赔款为6.1万元，而带病体客户的人均赔款则为4.2万元。
《中国商业健康险创新药支付白皮书（2024）》建议，探索医药企业与保险公司的支付模式创新，共同解决患者的支付困难。对于赔付风险不明确或费用较高的相关药品，如高额肿瘤药品、超级罕见病用药、慢性病特药等，共同探索信息共享和风险共担机制，解决保险行业和医药行业信息不对称、合作模式不清晰的瓶颈。
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