沈靖南：莫名腿疼，警惕骨肿瘤——医生谈血的教训和肺腑之言

恶性肿瘤对许多人而言是不期而遇的劫难，例如骨肿瘤。它的到来往往无法预知，有时仅是一阵不明原因的腿疼，或伪装成意外摔倒导致的骨折。这时，患者的首次就医十分关键。

一个九岁小男孩忽然没有原因地腿疼，在医院照x光发现股骨头下端长了东西。医生考虑是动脉瘤样囊肿，安排手术切除，化验结果却显示为“恶性血管扩张性骨肉瘤”，是一种骨癌。然而上一次手术没按恶性肿瘤处理，已导致癌细胞残留和污染。

中山大学附属第一医院骨肿瘤外科主任沈靖南教授提醒：骨肿瘤高发于青少年儿童，易于误诊。 不规范的诊断和非计划的手术会明显增加复发和转移。多学科的规范诊疗才能让患者有望保存肢体和长期生存。

/" 要命”的初诊/

骨肿瘤的初诊为什么“要命”？

正确初诊，病人保肢率达80%。而如果初诊没能诊断出恶性骨肿瘤，就做了非计划手术（未按照恶性骨肿瘤的诊断治疗流程操作）往往切不干净，造成更高几率的残留、复发和转移（超过40%）。

过去二十年来，我国恶性骨肿瘤五年生存率从低于20%上升到60%左右，这得益于及时准确的初诊，配合合理治疗方案。

一个13岁的女孩在跑步时左大腿疼痛，活动受限。在医院拍片发现大腿下端有骨折。医生按骨折处理，给她做了入院、牵引、固定，病情好转了。然而她真的只是骨折吗？

看似骨折的病灶

五个月之后，女孩的左大腿又出现肿胀、疼痛，再次拍X光片，医生看到她股骨的下端出现一些奇形怪状的破坏。经过穿刺、活检，病理医生只能确定她得了中性肿瘤，既不像是良性，也不能诊断是恶性，又做肿瘤切除和内固定手术。但术后的病理化验最终确诊，她还是得了恶性肿瘤。

五个月后长出囊样肿瘤

病理化验为恶性肿瘤

很多症状不典型的病人诊断起来很困难，可能会被误诊为骨折、感染、囊性病变等，术后病理化验才发现是恶性肿瘤。然而为时已晚。上文提到的女孩在确诊后，马上进行补救化疗和再次手术，但是遗憾的是一年之后她还是离世了。

对恶性骨肿瘤的规范诊断，国际国内最提倡的是多学科模式：

1、临床体征：很多骨肿瘤病人是因骨折、扭伤，或无原因疼痛去医院。骨肿瘤疼痛是无规律的隐痛甚至入睡时的夜间痛。骨肿瘤部位可能有肿胀，并且是偏心不规则的，而炎症感染是环形肿胀，需要区别。

也可使用辅助检查——血像、血沉变化（血沉增高并不是恶性肿瘤独有，结核风湿都会增高，需要鉴别），AKP（碱性磷酸酶）增高可能怀疑肝癌转移到骨，尿检发现蛋白提示可能有骨髓瘤。

2、放射影像：X光片可看到骨质破坏和软组织肿块，但这些症状早期并不明显，如初诊医生对骨肿瘤不熟悉有可能漏诊。核磁共振是非常敏感的检测手段，可以清楚显示骨髓腔内的反应区变化。CT能检查出肺部等远端微小转移灶。ECT可以检查全身的骨骼转移。PET-CT可以检查多发病灶、局部复发。

3、病理学诊断是进行各种治疗的依据，主要是显微镜下细胞形态学鉴别肿瘤的性质。免疫组化、基因检测等能进一步提供肿瘤的鉴别诊断。例如MDM2 扩增可以确定低级别的骨肉瘤，SATB2检测成骨的肉瘤，H3F3A基因检测骨巨细胞瘤。

相比其他活检方法而言，穿刺活检是目前获得病理组织最重要，也是对肿瘤干扰最小的手段。沈靖南介绍，中山一院骨肿瘤科使用粗套管针微创穿刺，第一次穿刺可以得到91%的明确诊断率。配合第二次穿刺可以使诊断阳性率提高到97%。

这个12岁男孩是受益于医生努力争取正确诊断的幸运儿。他右大腿下端隐痛了两年，一般人都认为病史这么久的不是恶性病。医院各项检查也未见异常，只是影像学显示他的股骨下端有一个透亮区，边界很清楚，像是良性肿瘤。

沈靖南教授在查看病人重新照的X光片时，发现肿块附近的骨表面有一些骨膜反应，不像是良性。这就引起了他的警觉，给孩子做了穿刺活检。第一次穿刺，并未发现恶性肉瘤，再次穿刺，依然没有，病理化验结果为中间型动脉瘤样骨囊肿。

但医生并没有打消疑虑，最后再采取切开活检，才发现是血管扩张型恶性骨肉瘤，并不是动脉瘤。医生立刻给孩子进行新辅助化疗以及彻底外科切除，并置换可延长的人工假体。至今，这个病人已存活八年，达到了临床治愈。

“正确的诊断让我们不至于进入误区，如果一不小心就做一个刮除植骨，复发就是在所难免。他的生命能维持多久呢？也要大大的打个问号。”

/关键的治疗/

骨肿瘤的治疗方法很多，每种方法都其有其优势和缺陷，联合治疗是上策。

1、手术可彻底的切除病灶，是防止局部残留、复发，保证远期生存的关键。完整切除依靠“火眼金睛”的辅助——核磁共振可以看到肿瘤周围的反应区，甚至远处跳跃灶，让外科医生无遗漏的广泛切除。最后安放人工假体，病人就可以获得保肢和保留肢体功能的结果。

2、化疗可有效杀灭增殖较快的恶性肿瘤，尽管对正常组织有影响，但获益远大于副作用，尤其是手术前化疗（新辅助化疗）可以缩小肿瘤，控制远处的转移，为手术争取时间，已成为恶性骨肿瘤标准治疗模式。

30年前尚无化疗手段，病人一旦确诊就尽快截肢。“截得越快越好，来了就截。但是一年之后肺部的转移93%，逃不过这个转移、死亡关！” 数据对比证明，化疗能大大提高肿瘤的控制，防止远处的转移。

此外，对于一些没能耐受全疗程，半途而废的化疗称为不规范化疗，而坚持完成化疗周期的称为规范化疗。医院随访统计显示，规范化疗的五年的生存可达58%，而不规范化疗只有36%。因此，化疗的获益明显大于不化疗，而规范化疗也明显优于不规范化疗。

一个年轻人被诊断为恶性骨肉瘤，却因为害怕化疗的副作用而拒绝在正规医院治疗。

一些江湖骗子趁虚而入，告诉他用中医秘方可以治愈，遂转而寻求中医治疗。然而三个月之后，肿瘤疯长，骨质大面积破坏，软组织肿块已经肿成篮球样大，最后的余生只能采取截肢化疗。

“如一首歌里所唱，‘我拿青春赌明天’，明天可能会更好。但是用青春来赌肿瘤，可能就不是那么好了。请记住，科学的治疗是有效赌明天的方式。”

3、放疗。精准放疗手段，例如适形放疗、术中放疗（短距离仅对肿瘤局部放疗，距离一公分以上的其他周边组织不受照射）可以避免其副作用。

4、介入治疗，包括微波、射频、冷冻、化学栓塞等，具有精准局部打击的优势。如果骨肿瘤临近重要神经和血管，外科不能广泛切除时，可利用介入治疗杀灭残留的肿瘤。

5、靶向治疗、生物免疫治疗等新的药物不断涌现，为骨肿瘤长期生存提供了一个良好的前景。如果说手术解决了肿瘤的局部，化疗解决围手术期病变的控制，而长期的生存还是依赖生物治疗，恢复病人的免疫力，因此综合治疗是恶性骨肿瘤治疗的最佳方式。

编辑丨 L 10

视频 | 领谛传媒