55岁的老鲁患尿毒症病史7年，长期血液透析维持至今。
近3年来，开始出现全身多处骨痛，并日渐加重，甲状旁腺激素（PTH）从最初的200pg/mL上升至1500pg/mL左右，高出正常上限值（12-65pg/mL）20余倍。
经受长期骨痛折磨的老鲁希望通过手术解除他的病痛，来到益阳市中心医院就诊。
以陈周主任医师为主的乳腺甲状腺团队，制定了详细的诊疗计划，通过多学科协作，术前彩超，甲状旁腺ECT精准定位甲状旁腺位置，术前联合血透室术前进行血液透析，麻醉科评估麻醉风险并制定最安全的麻醉方式。
由陈周主任医师及周杰主治医师组成的手术团队，历时约1小时的时间完整切除四颗增生的甲状旁腺，并取其中一颗甲状旁腺的一部分注射种植于患者左侧前臂中。
术中监测IPHT下降至200pg/mL，患者术后恢复良好，术后第2日进行无肝素化血透，术后第2、3日检测甲状旁腺激素下降至15-20pg/mL左右，血钙、血磷值也基本维持在正常范围。
什么是继发性甲状旁腺功能亢进症？
继发性甲状旁腺功能亢进症（secondary hyperparathyroidism，SHPT）通常继发于长期慢性肾功能不全、肠吸收不良综合征、肾小管酸中毒和范可尼综合征、维生素D缺乏或抵抗以及妊娠、哺乳等情况。
长时间的刺激产生和分泌甲状旁腺素可能导致甲状旁腺增生或形成肿瘤，其中，以慢性肾功能不全或衰竭引起的SHPT最为常见。
常可引起骨痛、骨骼畸形、皮肤瘙痒，甚至导致患者死亡，大多数症状较轻的患者通过严格限制饮食、加强透析、口服维生素D、钙制剂及磷结合剂等药物治疗或肾移植后能够控制症状。
但是随着患者年龄增长及钙磷代谢紊乱严重，药物及一般治疗效果不佳的患者进展成为难治性SHPT。
严重的骨痛、骨骼畸形极大地降低了患者的生存质量，对经内科治疗无效或者效果较差的患者，手术治疗是治疗SHPT的最后也是有效的手段。
甲状旁腺手术切除指征
甲状旁腺切除术可以迅速降低机体甲状旁腺激素（iPTH） 水平、迅速缓解骨痛、皮肤瘙痒等症状。
中华医学会肾脏病学分会发布的《慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导》中建议，甲状旁腺手术切除指征为：慢性肾功能不全3-5D期合并药物治疗无效的严重甲状旁腺功能亢进患者。
当出现下列情况，建议择期行甲状旁腺切除术：
iPTH 持续大于800pg/mL（正常值16~62pg/mL）；
药物治疗无效的持续性高钙和/或高磷血症；
具备至少一枚甲状旁腺增大的影像学证据，如彩超显示甲状旁腺增大，直径大于1cm且有丰富的血流；
以往对活性维生素D及其类似物药物治疗抵抗。
同时，SHPT合并严重的临床症状，如肌无力、骨关节痛、骨骼畸形甚至骨折、皮肤瘙痒及尿毒症小动脉病等严重症状且肝功能及凝血正常的患者也应尽快手术以解决患者痛苦。
各科室多学科协作（MDT）是手术治疗成功的关键
继发性甲状旁腺功能亢进的患者一般为长期透析的尿毒症患者，常伴心肺功能不全，手术风险极大，但手术治疗是治疗SHPT的最后也是有效的手段， 各科室多学科协作是手术治疗成功的关键。
包括肾内科、血透室，甲状腺外科、超声影像科、核医学科、病理科、检验科、ICU 和手术室等，在严格掌握继发性甲状旁腺功能亢进手术指征的同时，术前彩色超声多普勒、99Tcm-MIBI双时相显像（甲状腺旁腺显像）联合应用，可精确进行术前及术中甲状旁腺定位，术中iPTH监测可即时对手术效果进行评估。
强调生存质量的改善，精准手术操作，加强围手术期管理，强调多学科协作。
通过外科手术治疗，大部分患者均可达到改善生活质量，延长存活时间的目的。
（编辑Anne。部分图片来源网络，侵删）
湖南医聊特约作者：益阳市中心医院 周杰
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